予約フォーム 予約確認メール(自動)をお送りしますが、迷惑フォルダに入ることがあります。また、携帯等の場合、ブロックされることがあります。必要に応じて、(kwtjbk@gmail.com)からの受信を許可設定して下さい。(ドコモ設定|au設定|ソフトバンク設定) ※複数の予約の場合、代表者名で予約して患者総数を入力して下さい。 ご予約 予約 午前2024年12月13日 09:30 人数 大人 012345 ご連絡先 ※の項目は必須です。 診察券番号 (持っている方のみ) お名前(※) 姓 名 フリガナ セイ メイ E-Mail(※) E-Mail確認(※) 郵便番号 住所 電話番号(※) ご連絡事項 メッセージ 予約確認